Hermannslauf
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... diese Herausforderung nehme ich an.
Mika timing GmbH
Hermannslauf
Kürtener Str. 11 b
51465 Bergisch Gladbach
Scheck liegt bei.
Einmalige Einzugsermächtigung :
- nur mit deutscher Bankverbindung
- only with German bank account
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Bankverbindung: |  |
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Bankleitzahl: | |
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Kontonummer: | |
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Kontoinhaber: | |
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Betrag: | Euro |
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Datum / Unterschrift Kontoinhaber

Form: HL-N1209
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Hier bitte knicken
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Anmeldung bitte an: Mika timing GmbH, Kürtener Str. 11 b, 51465 Bergisch Gladbach
Meldung zum 39. Hermannslauf am 25. April 2010
Meldeschluß mit Normalgebühr: 28.02.2010
Wettbewerb: (Bitte ankreuzen) |

Hermannslauf mit Zeitnahme . . . . . . :_____: |

Wandern ohne Zeitnahme . . . . . :_____: |
Familienname:
:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__: |
Vorname:
:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__: |
Geschlecht:
M :___: W :___: |
Sportverein:
:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__: |
Straße, Haus-Nr.:
:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__: |
PLZ, Ort:
:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__:__: |
| Nation :__:__:__: |
Jahr- gang : 19 :__:__: |
Ergeb- nisliste :___: |
Urkunde :___: |
Anz. bish. HL-Teiln. :___: |
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Kurz-Abo Neue Westfälische 20-27.4. :___: |
Hermannslauf-Funktions-Shirt 2010 |
| Salomon GORE-TEX®Trailrunning Cup :___: |
S | M |
L | XL |
XXL |

Einverständniserklärung:
Mit meiner Meldung und Teilnahme am Hermannslauf erken-
ne ich den Haftungsausschluß des Veranstalters
für Schäden jeder Art an. Ich erkläre, daß
ich gesund bin und einen aus- reichenden Trainingsstand habe.
Ich bin damit einverstanden, daß in der Meldung
angegebene personenbezogene Daten weitergegeben
und die im Zusam- menhang mit dem Hermannslauf
gemachten Fotos, Filmauf- nahmen und
Interviews in Rundfunk, Fernsehen, Werbung, Büchern
und fotomechanischen Vervielfältigungen
ohne Ver- gütungsanspruch veröffentlicht werden
können. Ich bestätige ausdrücklich die Richtigkeit
aller von mir angegebenen Daten und versichere,
meine Startnummer an keine andere Person weiterzugeben.
Mir ist bekannt, daß laut Wettkampfordnung
des DLV das Umknicken der Startnummer zur
Disqualifikation führt. (Hinweis lt. Datenschutzgesetz:
Ihre Daten werden maschinell gespeichert.)
Hinweise:
Bitte füllen Sie die Meldekarte deutlich lesbar aus
(Druck- buchstaben). Bis auf den Familiennamen
sind alle Angaben freiwillig. Ihre exakte Adressenangabe
benötigen wir für die Zusendung der
Anmeldebestätigung, Ergebnisliste und Aus-
schreibung für das nächste Jahr.
Datum / Unterschrift
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Hier bitte knicken
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Meldeanschrift:
Mika timing GmbH
Hermannslauf
Kürtener Str. 11 b
51465 Bergisch Gladbach
Teilnehmergebühr (incl. Medaille):
bis zum 28.02.2010
bis zum 31.03.2010
bis zum 23.04.2010
Ergebnisliste (wird zugeschickt)
Urkunde (wird zugeschickt)
Liste und Urkunde (beides)
Chip Leihgebühr und Pfand
Hermannslauf-Shirt 2010
NW-Kurz-Abo vom 20. bis 27. April
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34,00 Euro
39,00 Euro
44,00 Euro
3,00 Euro
3,00 Euro
4,00 Euro
28,00 Euro
19,50 Euro
5,00 Euro
Summe:
| Ich zahle folgendes: |
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Falls Teilnehmer beim 'Salomon GORE-TEX®Trailrunning Cup', das Feld bitte ankreuzen.
Bitte beachten Sie: Wenn Sie keinen eigenen Chip besitzen, sind Leihgebühr und Pfand von zusammen 28,- Euro
bereits mit der Anmeldung zu bezahlen. Bei Rückgabe des Chips am Veranstaltungstag erhalten Sie 25,- Euro zurück.
Stand: 06.12.2009