40. Hermannslauf am 16. April 2011
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Hermannslauf _____________________________________________
... diese Herausforderung nehme ich an.

Mika timing GmbH
Hermannslauf
Kürtener Str. 11 b
51465 Bergisch Gladbach

  Scheck liegt bei.

  Einmalige Einzugsermächtigung :
  • nur mit deutscher Bankverbindung
  • only with German bank account
Bankverbindung:
Bankleitzahl: 
Kontonummer: 
Kontoinhaber: 
Betrag:Euro
_______________________________________________________
Datum / Unterschrift Kontoinhaber
Form: HL-N01/11
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Anmeldung bitte an: Mika timing GmbH, Kürtener Str. 11b, 51465 Bergisch Gladbach
Meldung zum 40. Hermannslauf am 17. April 2011
Meldungen vor dem 06.01.2011 werden nicht berücksichtigt !

Wettbewerb:
(Bitte ankreuzen)
Hermannslauf
mit Zeitnahme  . . . . . . . .
Wandern
ohne Zeitnahme   . . . . . .
Familienname:
Vorname:  Geschlecht:
W
M
Sportverein:
Straße, Haus-Nr.:
PLZ, Ort:
Nation : Jahr-
gang : 19
Ergebnis-
liste :
Urkunde :
Anz. bish.
HL-Teiln.:
Kurz-Abo Neue Westfälische, 7 Tage
Hermannslauf-Funktions-Shirt 2011
Salomon Trailrunning Cup 2011
SM LXL XXL
chipnummer Einverständniserklärung:
Mit meiner Meldung und Teilnahme am Hermannslauf erken- ne ich den Haftungsausschluß des Veranstalters für Schäden jeder Art an. Ich erkläre, daß ich gesund bin und einen aus- reichenden Trainingsstand habe.
Ich bin damit einverstanden, daß in der Meldung angegebene personenbezogene Daten weitergegeben und die im Zusam- menhang mit dem Hermannslauf gemachten Fotos, Filmauf- nahmen und Interviews in Rundfunk, Fernsehen, Werbung, Büchern und fotomechanischen Vervielfältigungen ohne Ver- gütungsanspruch veröffentlicht werden können. Ich bestätige ausdrücklich die Richtigkeit aller von mir angegebenen Daten und versichere, meine Startnummer an keine andere Person weiterzugeben. Mir ist bekannt, daß laut Wettkampfordnung des DLV das Umknicken der Startnummer zur Dis- qualifikation führt. (Hinweis lt. Datenschutzgesetz: Ihre Daten werden maschinell gespeichert.)
Hinweise:
Bitte füllen Sie die Meldekarte deutlich lesbar aus (Druck- buchstaben). Bis auf den Familiennamen sind alle Angaben freiwillig. Ihre exakte Adressenangabe benötigen wir für die Zusendung der Anmeldebestätigung, Ergebnisliste und Aus- schreibung für das nächste Jahr.

Datum / Unterschrift
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Meldeanschrift:

Mika timing GmbH
Hermannslauf
Kürtener Str. 11 b
51465 Bergisch Gladbach
Teilnehmergebühr (incl. Medaille):
bis zum 28.02.2011
bis zum 31.03.2011
bis zum 15.04.2011
Ergebnisliste (wird zugeschickt)
Urkunde (wird zugeschickt)
Liste und Urkunde (beides)
Chip Leihgebühr und Pfand
Hermannslauf-Shirt 2011
NW-Kurz-Abo vom 12. bis 19. April
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34,00 Euro
39,00 Euro
44,00 Euro
3,00 Euro
3,00 Euro
4,00 Euro
28,00 Euro
19,50 Euro
5,00 Euro
Summe:
Ich zahle folgendes:
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro

Euro
Falls beim 'Salomon Trailrunning Cup 2011' teilnimmt, das betreffende Feld oben bitte ankreuzen.
Bitte beachten Sie: Wenn Sie keinen eigenen Chip besitzen, sind Leihgebühr und Pfand von zusammen 28,- Euro
bereits mit der Anmeldung zu bezahlen. Bei Rückgabe des Chips am Veranstaltungstag erhalten Sie 25,- Euro zurück.
Stand: 25.11.2010 
muster
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